様式第１号（第10条関係）
　年　　月　　日　

　　住田町長　様

住　所
申請者
氏　名
（又は団体名及び代表者名）
（電話番号　　　　　　　　　　）

住田町空家等対策促進事業補助金除却事業事前調査申請書

　　住田町空家等対策促進事業補助金除却事業の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて事前調査を申請します。

空き家の所在地	住田町	
空き家の規模	延べ面積　　　　　　　㎡　　　階数　　　　階　	
空き家となった時期	年　　　月頃	
土地及び建物への立ち入りについて	土地及び建物への立ち入りについて承諾します。
土地所有者
　　住　所
　　氏　名
建物所有者
　　住　所
　　氏　名	
　以下の書類を添付してください。
　（1）空き家の付近見取図、現況写真及び平面図
　（2）空き家の登記事項全部証明書又は固定資産評価証明書
　（3）その他町長が必要と認める書類