令和　　年　　月　　日　　

　住　田　町　長　　様

住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　印　　

木質燃料燃焼機器設置費補助金交付申請書

　　　　年度において、木質燃料燃焼機器設置費補助金の交付を受けたいので、住田町補助金交付規則及び木質燃料燃焼機器設置費補助金交付要綱により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、本申請の審査を行うにあたり、私（同居するすべての者）の町税の納入状況を調査することを承諾します。

　１．補助金交付申請額　　　　　　　　　　　円
設置機器の種類	　　　　　　　　　　　【メーカー名：　　　　　　　】	
設　置　場　所	住　所		
	場　所	自宅（　　　　　）　・　事業所（　　　　　）	
設置に係る経費	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税込み）	
設置予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　２．添付書類
　　(1)　見積書の写し（設置者が支払う金額を明らかにしたもの）
　　(2)　カタログの写し（設置する機器がわかるもの）
　　(3)　住宅等を借りている場合は、賃貸人の承諾書（様式は任意）
　３．補助金振込先
　　金融機関名　　　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　支店
　　口座名義　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　
　　口座番号　普通・当座