年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

住田町地域情報通信基盤施設放送依頼書

住田町地域情報通信基盤施設を使用した放送を依頼したいので、次のとおり申請します。
放送の内容		
放送期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
特記事項		
放送等手数料	金額	円　	
	請求先		
備考