年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

住田町地域情報通信基盤施設使用休止・加入解除届

住田町地域情報通信基盤施設の使用を休止・加入を解除したいので、次のとおり届け出ます。
使用休止・加入解除の別	１　使用休止
２　加入解除	
設置場所		
休止年月日	１　使用休止する場合
　　　　　　年　　月　　日	
加入解除年月日	２　加入解除をする場合
　　　　　　年　　月　　日	
理由		
備考