年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

申請書

住田町地域情報通信基盤施設の（使用料の減免・広告等放送料の減免）を受けたいので、次のとおり申請します。
なお、申請に係る所得確認のため課税台帳の閲覧を行うことに同意します。
減免を受けようとする理由	１　生活保護世帯
２　独居老人世帯で前年度の市町村民税非課税世帯
３　その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
減免申請額	円　	
その他