年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

住田町地域情報通信基盤施設加入同意書

住田町地域情報通信基盤施設に加入するに当たり、次のとおり地主、家主等利害関係人の同意を得たので、加入申込書に添えて届け出ます。
所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
私は、次の物件について、住田町地域情報通信基盤施設加入に係る設備工事をすることに同意します。	
物件	所在地		
	使用者		
備考