年　　月　　日　　

　　　住田町長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

住田町地域情報通信基盤施設端末設備移動・移転届

住田町地域情報通信基盤施設の端末設備を移動・移転したいので、次のとおり届け出ます。
移動・移転後の設置場所		
理由		
工事予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考		
　※　施設の移動及び移転に関し、地主、家主及びその他の利害関係人があるときは、住田町地域情報通信基盤施設加入同意書（様式第３号）を添付すること。