年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

除害施設の設置等について、下水道条例施行規則第13条の規定により、次のとおり届け出します。

記
届出区分	１　設置　　２　変更　　３　休止　　４　廃止	
工事区分	１　新設　　２　増設　　３　改築（　　　　　）	
設置場所	住田町	
使用者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
業種及び作業内容		
特定の有無		
排水量		
排水の水質		
設置等の年月日	年　　月　　日	
摘要