年　　月　　日
住田町長　　　　　様
住所又は所在地

公共下水道の一時使用の許可を受けたいので、下水道条例施行規則第16条の規定により、次のとおり申請します。
記
設置場所	住田町	
排水の種別及び
水質の状況		
排水の接続及び
処理方法		
使用期間	　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日（　　日間）
	
排水	ポンプの揚量及び
ポンプの台数		
	ポンプの１日運転
時間及び１日予定
排水量	時間

立方メートル	
	予定排水総量	立方メートル	
摘要