年　　月　　日

住田町長　　　　　様

届出者
住所又は所在地

排水設備指定工事店の指定について、廃止（休止・再開）したいので、下水道条例施行規則第10条の第２項の規定により、次のとおり届出ます。

記
事業所名	指定番号	第　　　　　号	
	所在地		
	名称		
	代表者氏名		
廃止・休止・再開

しようとする理由		
廃止・休止・再開
する年月日