給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

住　田　町　長　　様

年　　月　　日

届出者

選任
水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の      届出を
解任
します。

給水区域で給水工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日