年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

下 水 道 使　用　開　始（再　開）届

公共下水道の使用を開始（再開）したいので、下水道条例施行規則第14条の規定により、次のとおり届け出します。

記
設置場所	住田町	
検　査　済　証（標）番　号	　　公共　第　　　　　号	
使 用 開 始（再 開）
年月日	　　　　　年　　月　　日	
使用目的	１　一般家庭用　　２　営業用　　３　官公署・学校用
４　病院用　　５　工場・事業所用	
使用水道等	１　簡易水道（水洗番号　　）　　２　井戸水（自家水）
３　併用　　４　その他（　　　　　）	
世帯人員数	人　　	
計量装置の設置状況	１　有（　　　　年　　月　　日設置）　　２　無	
摘要