年　　月　　日

住田町長　　　　　様

住所又は所在地

下 水 道 使　用　休　止（廃　止）届

公共下水道の使用を休止（廃止）したいので、下水道条例施行規則第14条の規定により、次のとおり届け出します。

記
設置場所	住田町	
検査済証（標）番号	　　公共　　第　　　　　号	
休　止（廃　止）期　間	　　　　　　年　　月　　日から	
	　　　　　　年　　月　　日まで	
休　止（廃　止）理　由		
摘要